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Le zanamivir intraveineux, traitement de sauvetage dans la grippe A (H1N1)

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Le zanamivir intraveineux, traitement de sauvetage dans la grippe A (H1N1)

Message par ayama le Mar 8 Sep - 11:30



Face à la grippe A (H1N1) pandémique, les sujets immunodéprimés
posent plusieurs problèmes spécifiques. Ils sont susceptibles
d’être infectés (et donc contagieux) durant de longues périodes ;
ils pourraient de ce fait faciliter l’émergence de souches
résistantes aux antiviraux comme le montrent des publications
récentes ; ils sont à haut risque de complications sévères
notamment de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ; enfin
ils ne répondront pas ou mal au vaccin lorsqu’il sera
disponible.
Une observation rapportée par une équipe londonienne sous forme
de publication avancée en ligne dans le Lancet, illustre certaines
des difficultés de la prise en charge des patients
immunodéprimés.
La malade âgée de 22 ans avait bénéficié d’une chimiothérapie
pour une maladie de Hodgkin et présentait une neutropénie. Trois
jours avant son admission en réanimation, une grippe A (H1N1) avait
été suspectée puis confirmée au laboratoire. Malgré un traitement
par 150 mg/jour d’oseltamivir associé à une antibiothérapie à très
large spectre (méropénem et teicoplanine) et à un antifongique par
voie parentérale (caspofungine), l’état respiratoire de la patiente
s’est rapidement détérioré avec dyspnée croissante et apparition
d’infiltrats bilatéraux à la radio de thorax. Elle a alors
été admise en réanimation et mise sous ventilation assistée non
invasive, le traitement par 150 mg d’osteltamivir étant poursuivi
par sonde gastrique. Au 3ème jour d’hospitalisation la malade
a dû être intubée et ventilée pour insuffisance respiratoire
aiguë.
Echec d’une association oseltamivir-zanamivir en
nébulisation



Devant la gravité du tableau clinique et de façon empirique, les
réanimateurs ont décidé d’une corticothérapie parentérale à doses
dégressives (débutée à 200 mg/jour d’hydrocortisone). La
neutropénie s’est amendée au 6ème jour d’hospitalisation. Le même
jour, devant l’absence d’amélioration du syndrome de détresse
respiratoire, l’oseltamivir a été remplacé par du zanamivir en
nébulisation. Cependant à J10, l’ARN du virus A (H1N1) était
toujours détecté à un haut niveau dans le liquide de lavage
broncho-alvéolaire. A J13, de l’oseltamivir était à nouveau
prescrit (150 mg deux fois par jour), associé au zanamivir en
nébulisation.
Une amélioration clinique et virologique sous
zanamivir intraveineux



A J16, l’absence d’amélioration de l’état respiratoire malgré
cette escalade thérapeutique a conduit à mettre en route une
monothérapie antivirale par zanamivir intraveineux à la posologie
de 600 mg deux fois par jour (ce médicament n’ayant pas encore
d’AMM a été fourni à titre compassionnel par le laboratoire GSK).
Le même jour une corticothérapie par méthylprednisolone était
reprise à fortes doses. Sous ce nouveau traitement, l’état de la
patiente s’est amélioré en 48 heures. Elle a pu être extubée au
21ème jour et quitter le service de réanimation à J24. La recherche
d’ARN viral effectuée sur un nouveau LBA après 5 jours de
traitement par zanamivir intra-veineux s’est révélée encore une
fois positive mais avec une charge virale considérablement réduite.
Un écouvillonnage naso-pharyngé restant également positif 10 jours
après sa sortie de réanimation, par précaution, un traitement par
zanamivir en nébulisation a été poursuivi en relais du zanamivir
intra-veineux. L’état de la patiente est demeuré stable depuis.
On manque de données pour expliquer complètement le caractère
rebelle de cette infection grippale sous oseltamivir et zanamivir
en nébulisation. Seule une étude du génome viral permettrait
de prouver l’existence d’une résistance virologique à
l’oseltamivir. Les auteurs semblent opter pour des problèmes
pharmacocinétiques, l’absorption digestive de l’oseltamivir pouvant
avoir été perturbée par l’aspiration gastrique et l’inflammation et
les atélectasies pulmonaires pouvant avoir empêché le zanamivir de
parvenir aux tissus pulmonaires infectés.
En tout état de cause, le zanamivir par voie intra-veineuse
paraît être une solution à envisager en cas d’échec thérapeutique
avec les deux antiviraux qui sont actuellement indiqués. Quant à la
corticothérapie parentérale, il est impossible de dire sur cette
seule observation si elle a oui ou non une indication dans les SDRA
lié au virus A (H1N1).


Dr Anastasia Roublev
Kidd M et coll. : H1N1 pneumonitis treated with intravenous
zanamivir. Lancet 2009; publication avancée en ligne le 4 septembre
2009 (DOI/1016/S0140-6736(09)61528-2).

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ayama
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