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Hémorragies digestives hautes et IPP : faible dose contre forte dose

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Hémorragies digestives hautes et IPP : faible dose contre forte dose

Message par ayama le Mer 17 Déc - 16:23

Si l’intérêt des inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) dans la prise en charge des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse est maintenant communément admis, le schéma thérapeutique le plus efficace reste à déterminer, tant pour ce qui concerne la dose que la voie d’administration.

La plupart des recommandations actuelles, y compris celles de l’Afssaps*, ou des revues autorisées (Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute bleeding from a peptic ulcer. N Engl J Med 2008; 359: 928-937) suggèrent que le schéma optimal est celui d’une administration d’un bolus de 80 mg suivi d’une perfusion continue de 8 mg/h pendant 72 heures d’oméprazole ou apparenté, mais d’autres protocoles pourraient être envisagés.

Cette étude Italienne à inclus 574 patients présentant une hémorragie digestive haute avec signes endoscopiques de gravité (saignement actif, vaisseau visible ou caillot adhérent) qui, après un traitement endoscopique par injection d’adrénaline et/ou par sonde thermique, ont été randomisés pour recevoir, un IPP IV (oméprazole ou pantoprazole en fonction du marché de chaque hôpital) soit selon une modalité intensive (IPP-HD) telle que définie plus haut, soit selon un régime standard (40 mg IV puis perfusion de sérum physiologique pendant 72 heures, IPP-DS).

Après la phase de perfusion, tous les patients recevaient 20 mg de leur IPP par voie orale.

Le critère de jugement principal était le taux de récidive hémorragique durant l’hospitalisation, tel qu’observé lors de l’endoscopie de contrôle, réalisée chez tous les patients ayant un score de Rockall > 6 (score de gravité clinique et endoscopique) et chez ceux pour lesquels un saignement était suspecté.

Une récidive hémorragique est survenue chez 28 des 238 patients (11,8 %) du groupe IPP-HD contre 19 des 236 (8,1 %) patients du groupe IPP-DS (p = 0,18).

La plupart des récidives hémorragiques se sont produites dans les 72 premières heures : 18 (7,6 %) et 19 évènements (8,1 %) dans les groupes IPP-HD et IPP-DS respectivement (p = 0,32).

Le nombre moyen d’unité sanguines transfusées a été de 1,7+/-2,1 et 1,5+/-2,1 dans les groupes IPP-HD et IPP-DS respectivement (p = 0,34).

La durée d’hospitalisation a été inférieure à 5 jours pour 88 (37,0 %) et 111 patients (47,0 %) dans les groupes IPP-HD et IPP-DS respectivement (p = 0,03).
Il y a eu moins d’interventions chirurgicales dans les groupes IPP-DS que IPP-HD (1 vs 3).

Cinq patients sont décédés dans chaque groupe.

Cette étude suggère donc qu’à la suite d’un traitement endoscopique, une dose standard d’IPP pourrait-être équivalente à une forte dose pour prévenir la récidive hémorragique.

Même si cette étude comporte certaines limitations, comme par exemple le recours systématique à l’endoscopie chez un tiers des patients ce qui modifie la définition de la récidive hémorragique par rapport à la majorité des études dans le domaine, elle apporte une perspective intéressante.



*http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/antisecretoire-gastrique-reco.pdf


Pr Marc Bardou


Andriulli A et coll. : High- Versus Low-Dose Proton Pump Inhibitors After Endoscopic Hemostasis in Patients With Peptic Ulcer Bleeding: A Multicentre, Randomized Study. Am J Gastroenterol., 2008; 103: 3011–3018

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ayama
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